Детям с ограниченными возможностями здоровья

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на обучение в ___ класс   МБОУ «Мондинская СОШ»
с  «_____»____________ 20__ г. моего ребенка, нуждающегося в индивидуальном обучении на дому (справки прилагаются)

Фамилия_____________________________Имя_________________Отчество________________________

ребенка

Дата рождения ребенка  «____» _____________ 20___ года, место рождения__________________________

Адрес фактического проживания ребенка_______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
2. Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О. матери  _____________________________________________________________________________
адрес места жительства ______________________________________________________________________

______________________________________________контактный телефон ___________________________

 Ф.И.О. отца _______________________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________________

______________________________________________контактный телефон ___________________________

3. С документами, регламентирующими деятельность МБОУ «Мондинская СОШ»  (Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, аккредитацией, локальными актами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а):

                                                                               «____» _________ 20_____ г. подпись ________________

4. Даю  согласие на обработку моих персональных данных и персональных  данных моего ребёнка в целях реализации прав на обучение и воспитание по основным и дополнительным программам и заключения договора между участниками образовательных отношений в течение срока воспитания и обучения моего ребёнка.

                                                                               «____» _________ 20_____ г. подпись __________________

5.Выбираю  языком образования для обучения  по образовательным программам  МБОУ «Мондинская СОШ» - ____________язык, в том числе_______________, как родной язык.

                                                                               «____» _________ 20_____ г. подпись __________________

6. К заявлению прилагаю документы:

Копия свидетельства о рождении ребенка

Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства    на закрепленной территории или справка о месте регистрации ребёнка.   

Копия паспорта родителя (законного представителя).

Медицинское заключение (карту) об отсутствии противопоказаний для посещения ребѐнком ОУ;

                                        Дата __________________ Подпись _____________________

Регистрационный номер заявления __________